Школа УЗД: принципи доплерографії і УЗ-ангіології

Курс клініко-інструментального навчання «Початок доплерівських досліджень» розраховано на тих, хто вже освоїв УЗД у В-режимі, розуміє фізику ультразвуку, має хоча б невеличкий досвід роботи на УЗ-апараті.

З 19 до 21 жовтня цей курс провів Олег Борисович Динник, к. мед. н., головний лікар Інституту еластографії (Київ), президент Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики. Серед слухачів були не тільки лікарі УЗ-діагностики, а й хірурги, неврологи, акушери-гінекологи, педіатри.

Програма курсу гармонійно поєднує теоретичну складову із отриманням практичних навичок. Усі курсанти мали змогу засвоїти принципи роботи, потренуватися у регулюванні доплерівського модуля УЗ-приладів. Для зручності практичної роботи компанія Canon Medical Systems надала два апарати Aplio Platinum Series 300.

Для оволодіння практичними навичками використано універсальний тренувальний доплерівський фантом, який розробив О.Б. Динник. Завдяки цьому є можливість вивчати гемодинамічні феномени доплерівської семіотики, такі як стеноз (локальний, гемодинамічний, перепад), турбуленція, аляйзінг, аневризма, патологічна звивистість судин. Фантом дає змогу моделювати різні гемодинамічні стани, навіть ті, які рідко зустрічаються на практиці.

Суттєвою допомогою у практичній роботі стануть отримані зразки сучасних протоколів дослідження, які слухачі зможуть адаптувати під свою спеціалізацію.

О.Б. Динник підкреслює, що для оволодіння доплерографією необхідно, насамперед, знати і розуміти фізичні та фізіологічні основи гемодинаміки серцево-судинної системи, її будову, зокрема серце, магістральні судини та мікроциркуляцію. З точки зору клінічних доплерівських досліджень, УЗ-ангіології слід знати, що саме гемодинаміка забезпечує основну сутність енергетичного метаболізму організму. Важливо усвідомити, що судини — це такий же орган, як інші. Тому при дуплексному УЗ-скануванні потрібно правильно оцінювати його структуру, вплив геометрії судини на геометрію потоку.

Принципи візуалізації гемодинаміки докорінно відрізняються від інших видів візуалізації. У доплерографії фізика ультразвуку відрізняється від В-режиму.

Важливо оволодіти секретами регулюванням доплерівських налаштувань. Якщо багато виробників УЗ-апаратури розробляють автоматичні налаштування для В-режиму, то для доплера більшість налаштувань роблять вручну. Судини мають складну геометрію, тому потрібно розуміти, як адаптувати доплерівський модуль під кожну зону. Фахівець має коректно вивести судину на екран, правильно оцінити її стан і дати заключення. Із самого початку роботи необхідно правильно орієнтувати датчик.

Як у В-режимі, так і у доплерівському якість результату дослідження напряму залежить від налаштувань приладу. Це як у музиці, щоб вона тішила слух, потрібно налаштувати інструмент.

Поки що немає вичерпаних настанов з доплерографії, а за багатьма питаннями ще триває дискусія між фахівцями у всьому світі.

Які завдання ми виконуємо завдяки ангіоскануванню:
—  оцінка достатності/недостатності кровопостачання органів і тканин у басейні судини;
—  визначення ішемії або плетори;
—  характер судинної патології і патології багатьох органів, що пов’язана із судинним компонентом (запалення, деструкція, пухлини тощо);
—  рівень ураження судинного русла (серце, аорта, магістральні судини, артеріоли, вени);
—  визначення процесів росту судин у пухлинах (ангіогенезу);
—  дослідження кровотоку, що відповідає перебігу захворювання і оцінка ефективності лікування, як медикаментозного, так й хірургічного.

Кращу якість дослідження, більш точну оцінку стану судин забезпечує ангіосканування із контрастною речовиною. Але, на жаль, в Україні поки що не зареєстровано жодного судинного контрасту для УЗД.

Результатом дослідження є грамотно складений, зрозумілий для клініцистів протокол, який у разі необхідності має містити і рекомендації подальшої діагностики за іншими модальностями. У протоколі слід писати тільки те, що вдалося побачити. При наявності будь яких сумнівів необхідно чітко вказувати на це і потребу подальшого обстеження. Безумовно, чим нижче клас апарата, тим гірші можливості візуалізації, тому неприпустимо видавати за факт те, у чому немає остаточної впевненості. З власного досвіду Олег Борисович помітив, що в УЗ-діагностику часто ідуть фантазери, яким властиво додумувати те, чого насправді вони не побачили і видавати бажане за дійсне. Він всіляко бореться з цим небезпечним для здоров’я пацієнта явищем. Тому наполегливо рекомендує усім фахівцям, хто сідає за УЗ-апарат відключати фантазію та грамотно інтерпретувати тільки те, що вони реально бачать.

При цьому об’єм діагностики не має бути зайвим, гіпердіагностика не менш шкідлива, ніж недообстеження. І не важливо, хто є ініціатором зайвих діагностичних процедур — лікарі чи самі пацієнти, серед яких зустрічаються і такі, які за власним бажання кожні три місяці проходять КТ із контрастом!

Варто доповнити відому фразу «Зайве самообстеження, як і самолікування, може бути також шкідливим для Вашого здоров’я!». Тут до речі згадаємо положення важливого документа, що створено Асоціацією радіологів України, спираючись на Директиву № 118 ЄС та затвердженого МОЗ України в 2015 році: «Національне керівництво для лікарів, які направляють пацієнтів на радіологічні дослідження».

Алгоритм УЗ-сканування судин: В-режим + доплер

Дослідження судин починають із В-режиму, а потім переходять до доплера. Під час дослідження потрібно визначити: геометрію і ехоструктуру судин, їх прохідність, швидкість, напрямок і тип кровотоку, ангіоархітектоніку органів і тканин. Геометрія судин впливає на геометрію потоку.

При виявленні турбулентності у судині необхідно розуміти, що це абсолютно фізіологічне явище, яке, на жаль, з часом може стати або вже стало патологічним. Треба розуміти фізіологічне значення турбулентності та її патологічний вплив на судини. Як патофізіолог з 30-річним досвідом О.Б. Динник посвятив курсантів у основи патології: «Патологічне, це те ж саме фізіологічне, але не в тому місці, не в той час або не в тій кількості!». Так турбуленція може згодом стати травмуючим фактором для ендотелію судини та ініціалізувати атерогенез. При виявленні атеросклеротичних бляшок потрібно знати «улюблені» місця локалізації атеросклерозу і ставити датчик, насамперед, у місцях зміни геометрії артерій.

Нові можливості у дослідженні судин

Інноваційним інструментом оцінки нейроангіогенезу для мікроваскуляризації пухлин і вогнищ запалення будь-якої локалізації є технологія Superb Microvascular Imaging (SMI)* від Canon Medical Systems, яка дає можливість кодувати кровотоки із найменшими швидкостями (до 1 см/с).

О.Б. Динник звернув увагу слухачів на впровадження в Україні дослідження периферичної мікроциркуляції, яка по суті є основою обміну речовин. А тому має стати важливим аспектом оцінки стану пацієнтів із діабетом, метаболічним синдромом тощо.

Дякуємо лектору та слухачам за чудові й продуктивні вихідні!