Сучасний погляд на ефективність моніторингу стану плода

Останній день осені багатьом акушерам-гінекологам запам’ятався яскравою професійною подією — тренінгом «Ефективний моніторинг стану плода», що його організував медичний центр УНІКЛІНІКА за підтримки компанії Canon medical Systems.

Головне завдання моніторингу — запобігання антенатальної загибелі та прогнозування особливостей стану дитини після народження. Як це зробити найефективніше та інформативно розповідали Ірина Олександрівна МОГІЛЕВКІНА д. мед. н., професор Навчально-наукового центру неперервної професійної освіти НМУ імені О.О. Богомольця, та Віктор Іванович ОШОВСЬКИЙ к. мед. н., акушер-гінеколог, спеціаліст з медицини плода, лікар вищої категорії медичного центру УНІКЛІНІКА (Київ). Зазначимо, що серйозні теми доповідачі розкривали в яскравій легкій формі.

Дитина в утробі матері веде активне життя і має значно більше чуттів, ніж після народження. Саме у цей період розвивається не тільки її організм, а й когнітивні функції. Сьогодні велике значення приділяється перинатальній психології, адже значна частина майбутніх життєвих проблем людини пов’язана саме з внутрішньоутробним періодом. Спосіб життя та мислення матері, її стосунки у сім’ї та інші фактори впливають як на фізичне, так і на психічне здоров’я дитини.

Експериментально доведено, що чим нижче соціальне й фінансове становище жінки, тим менше вона тривожиться за перебіг вагітності, але за цього в неї менше й позитивних емоцій. А жінки вищого соціального та фінансового становища з більшою тривожністю ставляться до вагітності, але майбутнє материнство викликає в них переважно позитивні емоції. Тому при веденні вагітних жінок різних соціальних груп психологічна робота має бути спрямована на різні цілі: для першої категорії — на підвищення позитивних емоцій, для другої — на зменшення тривожності.

Втручання у внутрішньоутробне життя плода має бути дуже обережним і з чітким розумінням того, навіщо це робиться, коли та як часто це доцільно проводити, а головне — як правильно інтерпретувати отриманні результати з урахуванням індивідуальних особливостей вагітності. Мета моніторингу — виявлення загроз внутрішньоутробної загибелі та (за можливості) їх своєчасне попередження.

Віктор Ошовський представив власне бачення систематизації причини смерті плода:

1)    гостре порушення плацентарної/пуповинної перфузії;

2)    хронічне порушення плацентарної/пуповинної перфузії;

3)    безпосередня дія на плід екзогенних токсинів;

4)    вроджені вади розвитку та анеуплоїдії;

5)    особливі патологічні стани плода;

6)    метаболічні материнські стани;

7)    кровотеча;

8)    невизначені/недіагностовані причини/синдром раптової смерті плода.

Якщо вести профілактику втрати у групах 1, 4, 8 дуже важко, а іноді й неможливо, то в групах 2, 3, 5, 6 чи 7 профілактика шляхом своєчасного діагностування та лікування доцільна та необхідна. Так за відсутності адекватного УЗ-діагнозу плодова кровотеча стає фатальною майже у 100% випадків. Тому при проведенні УЗ-дослідження особливу увагу слід приділяти усім оболонковим кріпленням пуповини!

У групі 2 шанси на попередження втрат є найбільшими. У цій групі найефективніше працюють первинна (популяційна) профілактика, вторинна — у групі ризику: завдяки розширеному скринінгу І триместру, медикаментозній профілактиці, адекватному моніторингу, та третинна — зменшення шкоди (індивідуальний план спостереження, перипартальний догляд і щадне вчасне розродження.

У реальності «чистих» груп практично не існує, тому причини смерті плода комбіновані. Ось чому кожний виявлений «маячок» має викликати настороженість і стати приводом для пошуку інших факторів. Оцінка стану плода повинна бути комплексною та базуватися на репродуктивному анамнезі, соматичному стані матері, факторах ризику, лабораторних прогностичних факторах, актограмі, КТГ та результатах УЗ-дослідження.

Але треба розуміти, що навіть при досконалому технологічному забезпеченні медичного закладу, 25–60 % випадків загибелі плода залишаються неясними. І пошук винних, або вигадування неіснуючих діагнозів — є фатальною помилкою нашої системи. У випадку ж виявлення достовірних причин, розбір має проводитися ретельно та глибоко. Але аудит смертельних випадків повинен носити ненаказовий характер. Тільки тоді медперсонал через страх покарання не буде приховувати ті чи інші результати та призначення, впливати на патанатомічні висновки тощо.

Яскравий приклад ненаказового аудиту, який проводився у Донецькій області, навела Ірина Могілевкіна. За його результатом було встановлено, що приблизно третина причин загибелі плода залежала від рішення самої матері та її родини не звернутися по допомогу, ще третина — від неможливості вчасно дістатися до лікарні, і тільки третина — від дій лікарів (зокрема відсутність скерування до спеціалізованих закладів).

У своїй доповіді І.О. Могілевкіна торкнулася важливої складової діагностики — гравідограми, яка відображає динаміку росту плода. Сам по собі показник розміру плода є суб’єктивним, але крива у динаміці демонструє стабільність зростання. Затримка росту плода є найнебезпечнішим показником у другій половині вагітності, тому гравідограму починають вести з 20-го тижня. Відхилення кривої від нормальних показників може свідчити, наприклад, про маловоддя або багатоводдя, порушення росту плода.

Визначення строку вагітності шляхом пальпації висоти дна матки та її заміру використовувалося ще на початку ХХ століття. Сьогодні цей показник не тільки не втрачає своєї актуальності та залишається важливим джерелом клінічної інформації, а й набуває нових інтерпретацій, особливо з урахуванням індивідуального підходу до кожної вагітності. Так, наприклад, зміни висоти стояння дна матки можуть свідчити про патологію росту плода або кількості амніотичної рідини, що потребує проведення негайних додаткових досліджень з метою виключення патології. Наприклад, розміри плода можуть бути меншими за очікувані для цього терміну внаслідок індивідуальних особливостей, а не захворювання, але визначити це може тільки УЗД.

Значна увага на тренінгу була присвячена ехоскопічному моніторингу плода з використанням сучасних технологій фетометрії, допплерографії, оцінки біофізичного профілю плода, проведенню кардіотокографії.

Компанія Canon medical Systems надала учасникам тренінгу можливість протестувати свою новинку — акушерський фантом плода — на УЗ-апараті експертного класу Aplio a450, що викликало жвавий інтерес аудиторії. Лікар акушер-гінеколог Наталія Миколаївна Щербатей, яка працює у пологовому будинку № 4 м. Києва, поділилася враженнями від тренувальної моделі. На її погляд, фантом дуже зручний для відпрацювання навичок УЗ-дослідження плода, і є абсолютно необхідним для фахівців, котрі лише розпочинають свій шлях в акушерській ехоскопії.

Дякуємо чудовим лекторам за тренінг та слухачам за активність!