О.А. Ковалевська: Не можна ставити остаточний діагноз в ангіології без обстеження серця

Остання у 2018 році школа УЗД була надзвичайно багатолюдною, навіть незважаючи на те, що проходила у передсвяткові дні 23–24 грудня. Це є яскравим свідченням актуальності та затребуваності запропонованої теми — «Дуплексне сканування артерій і вен нижніх кінцівок».

Лектор Оксана Анатоліївна Ковалевська, к. мед. н., лікар УЗД Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, підготувала програму для лікарів, які ще тільки починають роботу у доплерографії й бажають займатися УЗ-діагностикою в ангіології та судинній хірургії. Якщо серед курсантів було лише декілька осіб з досвідом УЗД судин ніжних кінцівок, то кардіологів і судинних хірургів було більше чверті аудиторії. І це є дуже показовим. Адже як стан периферичної системи кровообігу напряму пов’язаний зі станом серця і магістральних судин, так і навпаки.

На відміну від попередніх курсів програма розпочалася із УЗ-діагностики вен, а не артерій. Це тому, що захворювання вен нижніх кінцівок є більш поширеними, ніж захворювання артерій, а сканування вен є тривалішим та складним, потребує більших навиків і знань. Лекції першого дня розпочалися із загальних питань, які необхідно досконало знати і розуміти фахівцеві: нормальна анатомія артерій і вен нижніх кінцівок, особливості гемодинаміки в периферичних артеріях і венах, комплексний підхід до оцінки будови і функції ланок серцево-судинної системи як єдиного цілого, головні фактори руху крові по артеріях і венах.

В основній теоретичній частині щодо ультразвукових методів дослідження венозної системи кінцівок охоплено питання диференціальної діагностики набряків, трофічних порушень, варикозного розширення вен, тромбозів підшкірних і глибоких вен нижніх кінцівок. Окрема лекція була присвячена алгоритму діагностичного пошуку і можливостям ультразвукових методів дослідження тромбоемболії легеневої артерії.

На другий день слухачі детально ознайомилися із диференціальною діагностикою при болях у ногах, діагностикою стенооклюзуючих уражень магістральних артерій при атеросклерозі та цукровому діабеті (від стенозів без порушень локальної гемодинаміки до важких багаторівневих уражень і критичної ішемії ніг), гострих артеріальних тромбозів. Лектор зупинилася на питаннях оцінки результатів реконструктивних операцій і ангіопластики магістральних артерій нижніх кінцівок, діагностики таких післяопераційних ускладнень, як рестеноз і реоклюзії після шунтуючих операцій, ангіопластики і стентування, тромбози шунтів.

Кожну теоретичну частину О.А. Ковалевська підкріпляла практичними заняттями. Майстер-класи проходили на апараті Aplio 300 Platinum Series, який надала компанія Canon Medical Systems. Під час майстер-класів лектор продемонструвала практичні нюанси використання усіх потенційних можливостей апарата і датчика, показала, якими режимами краще користуватися і як їх налаштовувати для кожного пацієнта, особливо у випадках субоптимальної ультразвукової локації. Це особливо актуально, тому що серед курсантів було багато хірургів з невеликим досвідом ультразвукових досліджень. Важливий момент, на який лектор неодноразово звертала увагу курсантів, — це проведення сканування обох ніг, що необхідно як для порівняння, так і для виявлення прихованих порушень.

«Не можна ставити остаточний діагноз в ангіології та приймати рішення про лікування без обстеження не тільки магістральних судин, а й серця — тобто проведення ретельної ехокардіографії (а у разі необхідності, і більш складних досліджень), — впевнена О.А. Ковалевська. — Що стосується розвитку гострих серцево-судинних катастроф, то тут теж неможливо розглядати периферійну систему кровообігу окремо від серця. Так, наприклад, підвищення артеріального тиску значно ускладнює роботу серця і може сприяти розвитку інфаркту міокарда, утворення тромбів у камерах серця при порушеннях ритму є причиною кардіоартеріальних емболій (із порушенням кровопостачання головного мозку, нижніх кінцівок), а найзагрозливішим ускладненням тромбозу вен нижніх кінцівок і малого тазу є тромбоемболія легеневої артерії.

Ураження саме артерій ніг дуже характерно для цукрового діабету. Усі пацієнти із цим захворюванням повинні перебувати під наглядом ендокринологів. Але не всі з фахівців пам’ятають, що ураження артерій (діабетична мікро- та макроангіопатія) — це один із найважливіших проявів діабету, а більш раннє виникнення та швидке прогресування атеросклерозу у пацієнтів з діабетом призводить до найтяжчих багаторівневих порушень кровопостачання. Мені, як працівнику спеціалізованого ендокринологічного закладу, відомо, що таким пацієнтам у лікувальних закладах за місцем проживання нечасто призначають дуплексне сканування судин нижніх кінцівок. Тому до нашого Центру більшість хворих прибуває вже з тяжкими порушеннями кровотоку — трофічними язвами і гангренами.

Чимало випадків, коли пацієнти з цукровим діабетом самостійно звертаються з метою обстеження артерій ніг у інші заклади, їм вимірюють кісточково-плечовий індекс систолічного тиску, отримують високі показники та роблять висновок, що порушення артеріального кровообігу кінцівок не виявлено. Треба знати, що в пацієнтів із діабетичною макроангіопатією і медіакальцинозом гомілкових артерій цей показник не є інформативним, оскільки неможливо правильно виміряти артеріальний тиск в артеріях гомілки. Хронічна ниркова недостатність, гіперпаратиреоз також можуть спричиняти кальциноз стінок артерій.

Хронічна венозна недостатність розвивається приблизно у 50% дорослих людей. На жаль, більшість людей не знають про захворювання, або байдуже ставляться до нього і не звертаються до лікарів. При цьому попит на хірургічне лікування варикозу постійно зростає. Останнім часом з’являється багато клінік, які спеціалізуються на хірургічному лікуванні захворювань саме вен нижніх кінцівок. Пацієнтам пропонують новітні малоінвазивні методи лікування, які забезпечують швидке одужання і гарний косметичний ефект. Але не завжди проводиться відповідне доопераційне обстеження, допускаються не тільки технічні, а й тактичні помилки, які призводять до погіршення стану пацієнтів та, як наслідок, формування негативного ставлення у суспільстві, як до класичних, так і до сучасних малоінвазивних втручань на венах кінцівок. Також поза увагою нерідко лишаються кардіологічні та ендокринологічні проблеми, що призводить до серйозних ускладнень і навіть до летальних випадків при проведенні реваскуляризацій нижніх кінцівок.

У мене був трагічний випадок, коли пацієнтка з порушенням кровопостачання нижніх кінцівок відмовилася від обстеження серця і звернулася до іншої клініки, де їй без професійної консультації кардіолога та коронарографії провели ендоваскулярне відновлення прохідності магістральних артерій ураженої кінцівки. Через декілька днів після успішно проведеної операції жінка померла від інфаркту міокарда. Що трапилося? Ангіопластика артерій на ногах відновила кровоток у кінцівках, але тим самим збільшила навантаження на міокард лівого шлуночка та коронарні артерії з низькою прохідністю, що і спровокувало інфаркт. Треба пам’ятати, що при серйозних порушеннях коронарного кровообігу відновлення кровопостачання у такому великому басейні, як нижні кінцівки, може стати непосильним для хворого серця, яке не має ніяких резервів. Як на біду, успішне вирішення окремої проблеми на тлі серйозного захворювання стало для пацієнтки фатальним.

За винятком гострих артеріальних та венозних тромбозів порушення кровопостачання по артеріях і венозна недостатність нижніх кінцівок розвиваються досить поступово та тривало. І тільки заходи з найбільш раннього виявлення та профілактики прогресування ураження судин дадуть нам можливість дійсно знизити рівень тяжких та фатальних ускладнень, особливо у пацієнтів молодого та середнього віку.

На жаль, ми змушені констатувати досить низький рівень обізнаності щодо захворювань серця та судин серед лікарів не тільки первинної ланки, терапевтів, ендокринологів, ортопедів-травматологів, загальних хірургів, але й серед деяких кардіологів, невропатологів та судинних хірургів.

Для фахівців УЗ-діагностики, котрі починають займатися дослідженням судин кінцівок, важливим є не тільки знання анатомії, особливостей гемодинаміки та захворювань судин нижніх кінцівок, а й глибоке розуміння роботи серця і судин як єдиної системи. Дивитися судини нескладно. Значно складніше зрозуміти те, що побачили, грамотно інтерпретувати і сформулювати у протоколі дослідження, яке є відправною точкою для вибору методу лікування флебологом або судинним хірургом. Щоб зрозуміти принципи роботи систем кровообігу, а як наслідок і нюанси візуалізації кровотоків, необхідно вивчати роботи не тільки фахівців з ультразвукової діагностики, а й судинних хірургів, кардіологів і кардіохірургів.

В ідеалі обстеження пацієнта, який звернувся зі скаргами на набряки та біль у ногах, слід починати з ЕхоКГ серця, а не обмежуватися лише дуплексним скануванням судин кінцівок. У більшості пацієнтів причиною порушення кровотоку в артеріях і венах кінцівок є поєднання ураження судин із захворюваннями серця (ІХС, набуті та вроджені вади, аритмії, кардіоміопатії тощо). Зрозуміло, що і лікування неможливе без участі кардіологів і кардіохірургів. Якщо лікар УЗД не має навиків ЕхоКГ, він повинен направити пацієнта на це дослідження до колег.

Часто пацієнти обурюються на пропонування зайвих на їхній погляд досліджень (адже в них болять ноги, а не серце). Щоб вони краще усвідомили необхідність дослідження, наші клініцисти наводять таку аналогію. Коли ми звертаємося до СТО зі скаргами, що наше авто стало гірше їхати, то ми ж не говоримо автомайстрові, що у машини колеса погано крутяться — от ви колеса й ремонтуйте, а під капот не заглядайте…

Безумовно, найбільш інформативним є дуплексне сканування судин на апаратах експертного класу. Я працюю на Aplio 300, проводжу ЕхоКГ серця, дуплексне сканування судин нижніх кінцівок, шиї та голови. І з власного досвіду знаю, наскільки високий рівень візуалізації, зручне налаштування, висока інформативність дослідження абсолютно у всіх режимах.

На днях один із наших провідних фахівців з променевої діагностики, до якого я направила двох складних пацієнтів на МРТ та КТ-ангіографію, мені написав: «Я не уявляв, що на ультразвукових сканерах можна такі мінімальні зміни виявляти!» І це не був комплімент особисто мені. Це здивованість та захоплення з приводу можливостей сучасних УЗ-сканерів експертного класу.

Шкода, що не у всіх закладах є обладнання такого класу. Первинний скринінг-діагностику захворювань судин можна проводити на апаратах будь-якого класу, і навіть за допомогою «сліпого доплера» (УЗДГ), який теж дає змогу виявити патологію судин, щоправда, не на ранній стадії. Але й таке виявлення чи підозра ураження і своєчасне спрямування пацієнта на подальше обстеження до закладу більш високого рівня може зберегти пацієнтові здоров’я і навіть життя. Бажано, щоб у протоколі дослідження було вказано, на якому саме приладі проводилося дослідження, це підкаже фахівцеві при проведенні дуплексного сканування, що залишилося поза зоною попереднього дослідження і на які нюанси слід звернути особливу увагу».