Сканування судин нижніх кінцівок: постановка діагнозу тільки при повному обстеженні серцево-судинної системи

Ставитися до діагностики та лікування захворювань судин нижніх кінцівок треба дуже відповідально та ретельно.

Біль у нозі/ ногах або набряки кінцівок можуть бути як  наслідком травми, запалення суглобів або проявами остеохондрозу,  так і симптомами найсерйозніших захворювань серцево-судинної системи. Механізми та наслідки ураження периферичних артерій і вен треба розглядати тільки в комплексі з дослідженням роботи серця. Значний вплив мають також ендокринні захворювання, особливо цукровий діабет. Саме ці постулати проходили червоною ниткою через усі лекції к. мед. н. Оксани Анатоліївни Ковалевської (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України) у рамках школи УЗД "Дуплексне сканування артерій і вен нижніх кінцівок", яка відбулася 10–11 березня.

О. А. Ковалевська акцентує увагу на тому, що для фахівця УЗ-діагностики, який  починає займатися дослідженням судин кінцівок, важливим є не тільки знання анатомії, особливостей гемодинаміки та захворювань судин нижніх кінцівок, а й глибоке розуміння роботи серця і судин як єдиної системи. З технічної точки зору УЗД судин ніг не є складним. Головне – це грамотна інтерпретація та підготовка висновку, який є відправною точкою для вибору лікування флебологом або судинним хірургом.

Не менш важливим для проведення якісного ультразвукового дослідження серця і судин є клас апаратури та вміння коректно користуватися допплерівськими режимами.  Для досягнення оптимальної якості зображення треба досконало вивчити можливості УЗ-апарата, особливості його налаштування під кожного конкретного пацієнта залежно від цілей і завдань дослідження. Це найбільш важливо при скануванні у важкодоступних для якісної УЗ-візуалізації зонах (глибоко розташовані структури, виражені набряки, зайва вага пацієнта тощо) та у пацієнтів із тяжкими порушеннями кровотоку при тромбозах вен та оклюзії магістральних артерій.

Під час роботи Школи лектор провела майстер-клас на УЗ-апараті Aplio 500 Platinum Series.  Вона продемонструвала, як використовувати всі потенційні можливості апарата і датчика, якими режимами краще користуватися, розповіла про те, на що треба звертати увагу при тих чи інших особливостях анатомії та стану пацієнта. Важливий момент, до якого неодноразово приверталася увага аудиторії як під час майстер-класу, так і на лекціях, – це необхідність завжди проводити сканування двох ніг: по-перше – для порівняння, по-друге – для виявлення прихованих порушень.

"Коли до вас приходить хворий зі скаргами на набряки та біль у ногах, обстеження не повинно обмежуватися тільки судинами кінцівок. Я люблю починати з ЕхоКГ серця, – підкреслює Оксана Анатоліївна. – У більшості наших пацієнтів причиною порушення кровотоку в артеріях і венах кінцівок є поєднання ураження судин  із захворюваннями серця (ІХС, набуті та вроджені вади, аритмії, кардіоміопатії тощо).  Зрозуміло, що і лікування таких пацієнтів неможливе без участі кардіологів і кардіохірургів.

В ідеалі фахівець УЗД проводить УЗ-дослідження і серця, і периферійних судин, тоді немає потреби звертатися до колег із приводу ЕхоКГ серця.

Іноді пацієнт обурюється, що йому пропонують зайві дослідження (у нього болять ноги, а не серце), тоді я приводжу таку аналогію: коли ми звертаємося у СТО зі скаргою на те, що колеса авто якось погано крутяться, ми ж не говоримо майстру, що потрібно ремонтувати саме колеса, а не заглядати під капот. Як проблема коліс авто може критися в неполадках двигуна, так і причиною болю в ногах, набрякання вен можуть бути ураження не тільки периферійних судин, а й нашого "двигуна" – серця.       

Також становить небезпеку і практика проведення реваскуляризації нижніх кінцівок без ретельного обстеження серця та коронарних артерій. У мене був такий випадок, коли пацієнтка з порушенням кровопостачання нижніх кінцівок  проігнорувала обстеження серця, яке я пропонувала. Вона звернулася до іншої клініки, де рентген-ендоваскулярні хірурги без професійної консультації кардіолога та коронарографії відновили прохідність магістральних артерій ураженої кінцівки. Операція пройшла успішно, але через декілька днів жінка померла від інфаркту міокарда.

Справа в тому, що при серйозних порушеннях коронарного кровообігу організм, обираючи життєзабезпечення, корегує кровообіг і знижує його в периферичній системі. Ангіопластика артерій на ногах відновила кровоток у кінцівках, але тим самим збільшила навантаження на міокард лівого шлуночка та коронарні артерії з низькою прохідністю, що і спровокувало інфаркт. Таким чином, успішне вирішення окремої проблеми стало для пацієнтки фатальним.

Особливу увагу треба звернути на персоніфікований підхід до пацієнта – з урахуванням усіх особливостей його організму, наявності "букету" супутніх патологій. Якщо говорити про ураження нижніх кінцівок, то це насамперед цукровий діабет. Всі пацієнти із цукровим діабетом знаходяться під наглядом лікарів, але ті якось забувають, що діабет сам уражає артерії (діабетична мікро- та макроангіопатія) та спричиняє раннє виникнення та швидке прогресування атеросклерозу. Дуплексне сканування судин кінцівок таким пацієнтам призначають дуже рідко, більшість пацієнтів поступає в наш Центр уже з тяжкими порушеннями кровотоку та трофічними язвами і гангренами. Також трапляються випадки, коли пацієнти звертаються до судинних хірургів,  які направляють їх на вимірювання кісточково-плечового індексу систолічного тиску, отримують високі показники та відпускають із висновком "порушення артеріального кровообігу кінцівок не виявлено". У пацієнтів із діабетичною макроангіопатією, медіакальцинозом гомілкових артерій цей показник не є інформативним, оскільки неможливо правильно виміряти артеріальний тиск в артеріях гомілки. Хронічна ниркова недостатність, гіперпаратиреоз також можуть спричиняти кальциноз стінок артерій.

Пацієнти із цукровим діабетом обов’язково потребують ретельного та прискіпливого обстеження серця, оскільки поєднання атеросклеротичного та діабетичного ураження призводить до важкого порушення коронарного кровообігу, але пацієнті із цукровим діабетом приступи ішемії і навіть інфаркти міокарда часто переносять без больового приступу.   

Я навела тільки деякі приклади на підтвердження того, чому діагностика при скаргах на проблеми з ногами не може обмежуватися лише скануванням артерій і вен кінцівок. Тільки повне обстеження серцево-судинної системи з урахуванням усіх особливостей стану пацієнта може гарантувати вірний діагноз і вибір адекватного лікування".

Дякуємо лектору та відвідувачам УЗ школи!