Сучасні методи УЗ-діагностики перинатальних уражень головного мозку

28 вересня розпочався новий навчальний рік у Школі ультразвукової діагностики Української Асоціації фахівців з ультразвукової діагностики та Українського Допплерівського Клубу, яка традиційно проходить за підтримки компанії Canon Medical Systems. Сезон відкрився курсом авторських лекцій за темою «Клінічна нейросонографія і допплерографія судин головного мозку у новонароджених і дітей раннього віку», які представили фахівці ДЗ «Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України» та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України О. О. Макарова, В. Ю. Мартинюк і Є. Є. Шунько.

Більшість аудиторії становили лікарі ультразвукової діагностики, також були неонатологи та дитячі неврологи.

Протягом останніх десятиліть спостерігається зростання кількості дітей з патологією нервової системи. Це може пояснюватися не тільки погіршенням рівня здоров’я населення в цілому, а й вдосконаленням діагностичних можливостей, зокрема й пренатальних. У структурі дитячої інвалідності ураження нервової системи сягають до 50%. Важливо, що 70–80% з них пов’язані з неблагополучним протіканням вагітності та проблемами під час розродження. На жаль, в Україні кількість не виявлених у пренатальному періоді вад і пологових травм, які призводять до неврологічних уражень, значно більше, ніж у розвинутих країнах. Тому саме від ефективної організації та грамотного проведення неонатальної діагностики суттєво залежить формування здоров’я дитини.

Класифікація перинатальних уражень головного мозку

МАРТИНЮК Володимир Юрійович, директор ДЗ «Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України», завідувач кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор філософії, заслужений лікар України, лауреат Державної премії України.

Встановлення правильного діагнозу — це співпраця педіатра, неонатолога, дитячого невролога, діагноста за наявності повного взаєморозуміння та зворотного зв’язку. На жаль, досі є випадки, коли ставляться некомпетентні псевдодіагнози радянських часів, яких немає у світі. Так мінімальну мозкову дисфункцію можна діагностувати в 80% людей, і це не є патологія. Перивентрикулярний набряк — це захисна реакція організму, і він, як правило, проходить за декілька місяців і не потребує лікування. Хоча в нас все ще практикують симптоматичне лікування саме набряків, причому медикаментозними засобами, які не використовуються в розвинутих країнах у силу їх неефективності та великої кількості побічних дій.

Міжнародний класифікатор перинатальних уражень головного мозку впроваджено в Україні з 1999 року. У скороченому вигляді його можна представити так:

—   пологові травми (без крововиливу, з внутрішньочерепним, субдуральним, паренхіматозним, субарахноїдальним крововиливом; травматичні набряки тощо);

—   гіпоксично-ішемічні та гіпоксично-геморагічні ураження різного ступеня, з внутрішньошлуночковими крововиливами та без;

—   ураження при інфекційних захворюваннях (менінгіт, енцефаліт);

—   гемолітична хвороба у новонароджених, інші метаболічні енцефалопатії;

—   вроджені вади розвитку нервової системи, деформаційні та хромосомні аномалії.

Нейросонографія є методом першого ряду для діагностики порушень ЦНС. Хоча не у всіх випадках вона дає змогу поставити остаточний діагноз, за її допомогою можна припустити, запідозрити ту чи іншу патологію та скерувати пацієнта на допплерографію, КТ або МРТ. Часто лікарі задаються питанням, яку діагностичну методику призначити для уточнення діагнозу: КТ чи МРТ. КТ ефективне при гострих станах — крововиливи у мозок, внутрішньошлуночкові крововиливи тощо. За відсутності гострих структурних змін показано МРТ. Наприклад, при гіпоксії КТ не дає необхідної клінічної картини і потребує додаткового обстеження. Тому цей метод діагностики, особливо з урахуванням його променевого навантаження, треба призначати тільки при відповідних випадках.

Також треба розуміти різницю між ушкодженнями та ураженнями. Так ушкодження — це переважно функціональні порушення, які у більшості випадків з часом самостійно проходять. Ураження — це органічні пошкодження нервової системи, які потребують лікування — медикаментозного або хірургічного. У перші 5–7 діб життя дитини неможливо визначити природу відхилення від норми — функціональне чи органічне. Тому кожній дитині. залежно від її стану, необхідно призначати адекватну тактику ведення, включаючи періодичні дослідження з метою не упустити прояву та розвиток захворювань.

Загрозливі стани в неонатології

ШУНЬКО Єлизавета Євгеніївна, завідувач кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член-кор. НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України.

Здоров’я новонароджених починає формуватися в період внутрішньоутробного розвитку, саме тому важливими є визначення ризиків вагітності, пологів і новонародженого.

Більшість вроджених вад розвитку має бути діагностовано під час проведення пренатальних скринінгів. Плановими УЗ-дослідженнями у нас охоплені майже всі вагітні, проте якість та інформативність діагностики не завжди відповідає сучасним вимогам.

Зрозуміло, що у багатьох районних лікарнях рівень обладнання та кваліфікації лікарів інколи не дають змогу поставити остаточний діагноз, але цього й не потрібно. Завдання лікаря, який веде вагітну, запідозрити, припустити проблему й скерувати її до перинатального центру. А у випадку перинатального ризику майбутньої мами чи /та плода рішення про місце та спосіб пологів має прийматися у високоспеціалізованих закладах. Народження дитини з недіагностованими вадами та іншими ризиками в умовах районних лікарень і звичайних пологових будинків може стати для неї катастрофою. І з наслідками цього фахівці, на жаль, ще стикаються.

Ефективність лікування багатьох вад розвитку, виявлених своєчасно, завдяки сучасним технологіям може бути дуже високою, але вона стрімко знижується з кожною згаяною годиною.

У пологових будинках і перинатальних центрах не проводиться неонатальний УЗ-скринінг усіх новонароджених. Водночас, дітям із групи ризику й передчасно народженим УЗ-дослідження має проводитися у перші три доби життя. Оптимальним рішенням є проведення першого УЗД лікарем неонатологом, який пройшов підготовку з питань ультразвукової діагностики.

Якщо говорити про ураження ЦНС, то найбільший ризик їхнього розвитку у перинатальному (з 22 тижня гестації до перших 7 днів життя) і неонатальному (до 28 днів життя) періодах. Передчасні пологи (у 24–36 тижнів) — це високий ризик порушень адаптації, формування захворювань і розвитку неврологічної патології.

До внутрішньоутробних ризиків розвитку неврологічних уражень належать:

—   затримка розвитку плода,

—   невиношування вагітності в анамнезі матері;

—   безпліддя в анамнезі;

—   гестоз під час вагітності;

—   маловоддя та багатоводдя;

—   безсимптомна бактеріурія;

—   багатоплідна вагітність;

—   використання допоміжних репродукційних технологій (існує ризик хромосомних аномалій);

—   передчасне народження.

Під час першого огляду дитини наприкінці другої години життя неонатолог має виявити або запідозрити наявність вроджених аномалій, проблеми з кардіореспіраторною адаптацією, клінічні ознаки інфекцій і, виходячи з цього, встановити тактику ведення та подальшої діагностики.

Загрозливі стани новонароджених, які потребують негайних діагностично-лікувальних заходів:

—   відмова від грудного годування;

—   зниження активності;

—   погіршення стану;

—   лихоманка;

—   прискорене дихання чи його затримка;

—   пожовтіння долонь і стоп;

—   судоми.

У випадках, коли стан новонародженого різко погіршується вже після виписки з пологового будинку (нерідко занадто ранньої), необхідна його негайна госпіталізація і проведення, насамперед,таких видів дослідження як УЗД внутрішніх органів, ЕхоКГ серця, нейросонографія.

Виділяють такі основні причини раптових загрозливих станів:

—   недіагностовані вроджені вади;

—   недіагностовані ураження ЦНС;

—   метаболічні захворювання (у багатьох країнах їхня діагностика входить до обов’язкового неонатального скринінгу);

—   неонатальний сепсис;

—   неврологічні стани (після виписки їхня діагностика часто викликає труднощі).

Серед методів діагностики новонароджених до 80% — це УЗД, причому до 45% припадає на нейросонографію, а майже 30% — УЗД черевної порожнини. Показаннями для негайної нейросонографії є раптове погіршення стану, апное, судоми, розлади дихання, гідроцефалія тощо.

Особливості та нюанси УЗ-дослідження неврологічних станів у новонароджених

Фахівці УЗ-діагностики насамперед повинні знати анатомію та фізіологію органів і систем організму, розуміти патанатомію та патологічні процеси. А клініцисти мають розуміти зміст діагностичних методик, чітко формулювати суть діагностичного інтересу і не призначати пацієнтам зайвих обстежень. Саме тому МАКАРОВА Олена Олександрівна, лікар ультразвукової діагностики Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України, відповідальний секретар Української Асоціації нейросонології і церебральної гемодинаміки, найперше зупинилася на анатомофізіологічних особливостях головного мозку, структурі внутрішньочерепної патології у дітей раннього віку та показаннях до проведення УЗ-досліджень — нейросонографії головного мозку і допплерографії судин головного мозку. Вона детально висвітлила особливості нейросонографічної, допплерографічної та клінічної картини різних типів внутрішньочерепної патології (відповідно до класифікації, прийнятої в Україні) у неонатальному періоді та прогнозах неврологічного розвитку.

Сучасна діагностика вимагає використання стандартних підходів, які прийняті у Європі та світі. Впровадження електронного документообігу потребує стандартних формалізованих протоколів. Незалежно від спеціалізації клінічний протокол повинен мати:

—   повний опис явища, що спостерігається;

—   передбачуваність опису;

—   оптимальне поєднання унікальних і універсальних блоків опису;

—   сегментацію формалізованих звітів;

—   можливість доповнення чи розширення формалізованих звітів;

—   введення розмірів та параметрів;

—   відповідність з номограмами.

З метою створення бази даних у перинатальній неврології силами фахівців Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України спільно із кафедрою неонатології та кафедрою дитячої неврології та соціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика й кафедрою неонатології ХМАПО створені формалізовані інформаційні бланки (ФІБ) «Анамнез», «Неонатологія», «Неврологія», «Нейросонографія», «Кольорова допплерографія судин головного мозку». Ці ФІБ і відповідне програмне забезпечення є основою структури загальної бази даних «Клінічна нейросонографія». Документи є гармонійним поєднанням досвіду і напрацювання плеяди фахівців із сучасними принципами е-медицини. Протоколи являють собою методику і порядок діагностичного дослідження для різних видів та об’єктів, а також містять список альтернатив для вибору, залежно від конкретного випадку та діагностичних завдань. Ці інформаційні бланки є також зручним інструментом для телемедичного консультування дітей із перинатальною патологією нервової системи.

Слухачі школи отримали ці ФІБ та інструкції з їх заповнення для своєї повсякденної практики.

Нейросонографія — це високоінформативне неінвазивне УЗ-дослідження головного мозку новонароджених через велике тім’ячко, мале і бокове тім’ячко, великий потиличний отвір. Ця методика має бути одною з основних, як у неонатальному скринінгу, так і при загальному обстеженні дітей першого року життя.

Показання до проведення нейросонографії за анамнезом матері:

—   хронічні захворювання матері;

—   ризик переривання вагітності;

—   токсикоз матері під час вагітності;

—   підвищений чи понижений артеріальний тиск;

—   маловоддя, багатоводдя;

—   інфекції матері під час вагітності;

—   пологостимуляція;

—   швидкі, стрімкі, затяжні пологи, кесарів розтин.

Клінічні показання до проведення нейросонографії за анамнезом плода та новонародженого:

—   асфіксія при народженні;

—   дихальна та серцева недостатність;

—   штучна вентиляція легень;

—   вроджені аномалії розвитку;

—   недоношеність;

—   гіпотрофія;

—   крупний плід;

—   затримка внутрішньоутробного розвитку;

—   інфекції новонароджених;

—   симптоми ураження нервової системи: в’ялість, порушення смоктання та ковтання, підвищена збудженість, зригування, блювота, судоми;

—   підвищене, зниження, асиметрія м’язового тонусу у кінцівках, інші рухові порушення;

—   затримка статокінетичного, психомоторного розвитку, збільшення розмірів голови.

Для дослідження судин використовується кольорова допплерографія. Безумовно, найінформативніше дослідження проводиться на апаратах експертного класу. На апробації у Центрі реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи був УЗ-апарат Aplio 300. Олена Олександрівна підкреслює особливі діагностичні можливості, які дає наявність унікальної SMI функції, завдяки якій можна кодувати низькошвидкісні мікрокровотоки при високій якості базового сірошкального відображення, що значно підвищує інформативність дослідження судин головного мозку у новонароджених.

Клінічні показання до проведення допплерографії судин головного мозку:

—   внутрішньоутробна гіпоксія;

—   асфіксія при народженні;

—   кома;

—   судоми;

—   респіраторні порушення;

—   порушення з боку серцево-судинної системи (порушення ритму серця, відкрита артеріальна протока, синдром персистуючого фетального кровообігу, вроджені вади серця, легенева гіпертензія, кардіоміопатія;

—   структурні зміни геморагічного, ішемічного чи інфекційного генезу, які виявлені при проведенні нейросонографії;

—   прогресуюча вентрикулодилатація.

Під час майстер-класу, який лектор провела на апараті Canon Aplioi 800, було обстежено четверо немовлят. Перед дослідженням вона розпитувала маму про її стан здоров’я, перебіг вагітності, особливості пологів, про особливості стану дитини. Усім проводилася нейросонографія з кольоровою допплерографією, використовувався мікроконвексний датчик. Під час дослідження лікар звертала увагу на дуже якісну візуалізацію усіх структур мозку, добре видно усі судини, які можна легко заміряти.

У новонародженої віком 5 днів було виявлено помірний перивентрикулярний набряк без ознак крововиливу, а також невелику кефалогематому, що на цей час не потребує додаткового лікування при системному спостереженні.

Дівчинка віком 17 днів народилася на 35-му тижні та перенесла штучну вентиляцію легень у зв’язку з дихальною недостатністю. На моніторі дуже добре візуалізувався перивентрикулярний набряк без крововиливів, який є наслідком недоношеності та ШВЛ.

Дві дівчинки-двійнята восьми місяців народилися через кесарів розтинна на 30-му тижні — у матері під час вагітності виникли серйозні проблеми з печінкою. Обидві мали 6–7 балів за шкалою Апгар. В однієї у пологовому будинку діагностували ішемію та набряк головного мозку, у другої в 2 тижні був приступ апное і вона перенесла ШВЛ. В обох двійнят діагностована вентрикулодилатація 1 ступеня.

Усі четверо немовлят мають незначні відхилення від норми та в цілому сприятливий прогноз на майбутнє. Повторне дослідження необхідне через півтора місяця. О. О. Макарова підкреслила, що обстеження через 6 тижнів для новонароджених групи ризику є оптимальним, щоб не пропустити можливий розвиток неврологічного ураження.